שאלון אישי לקליטת סטודנט/ית
סטודנט/ית נכבד/ה שלום רב,
מצ”ב שאלון למילוי פרטים אישיים לקראת בחינת מועמדותך לביצוע סבב במרכז הרפואי שמיר אסף הרופא.
הפרטים צפויים להיכלל במאגר המידע הרלוונטי במרכז הרפואי שמיר.
המידע ישמש לצורך הערכת מוכנותך/התאמתך/קליטתך לביצוע הסבב ולא לכל מטרה אחרת.
במענה על השאלון את/ה נותן/ת את הסכמתך להכללת הנתונים שלך במאגר המידע במרכז הרפואי שמיר וכן שימוש בו לשם המטרות המובהרות לעיל.
כמו כן את/ה נותן/ת הסכמתך לשימוש בנתונים האישיים שלך לצורך בחינת התאמתך לתוכניות ו/או השתלמויות אחרות במרכז הרפואי שלהבנתו של הנציג המוסמך הרפואי של המרכז הרפואי עשויות להתאים לך.
התחייבות והצהרה על שמירת סודיות
אני הח''מ מתחייב/ת בזאת לשמור בסודיות מוחלטת על כל מידע ו/או ידע ו/או סוד מקצועי שיגיעו אלי במהלך עבודתי/לימודיי במרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא).
הנני מתחייב/ת בזה שלא להשתמש בידע ו/או מידע שיגיעו אלי כאמור בכל צורה ואופן שלא במסגרת תפקידי ו/או לגלותם ו/או להעבירם לאחר, כולם או מקצתם במישרין ו/או בעקיפין.
התחייבותי האמורה תחול עלי גם לאחר שאסיים את עבודתי/לימודיי.
* קרובי משפחה המועסקים בבית החולים
קרבת משפחה חורגת או הנוצרת עקב אימוץ הם:
בן/בת זוג, הורה, בן, בת, אח, אחות, גיס, גיסה, דוד, דודה, בן אח/אחות, בת אח/אחות, חותן, חותנת, חם, חמות, חתן, כלה, נכד ונכדה.
במידה וישנם מס' סבבים יש למלא את השאלון בעבור כל סבב בנפרד