טיפול ניתוחי בלימפאדמה

הטיפול השמרני

מיועד בעיקר לדרגות חומרה קלות או כהכנה לניתוח. מטרתו היא סימפטומטית, הקלה על הנפיחות ומניעת החמרה.
•    אגידה: שימוש בגרבי לחץ, שרוולונים או חבישות אלסטיות מיוחדות.
•    עיסוי לימפתי: ידני (על ידי פיזיותרפיסט מומחה) או מכני (בעזרת מכשיר (Lympha-Press 

הטיפול הניתוחי

כאשר הלימפאדמה בדרגה בינונית ומעלה, או כאשר המטופל מעוניין להפחית את התלות בטיפול השמרני (גרבי הלחץ), ניתן לשקול התערבות כירורגית. הניתוחים מתחלקים לניתוחים לשחזור מערכת הלימפה ולניתוחים להפחתת נפח.
ניתוחים לשחזור המערכת הלימפטית
ניתוחים אלו מבוצעים בשיטה הנקראת מיקרוכירורגיה, תחת מיקרוסקופ רב-הגדלה.

מעקף כלי לימפה-וריד (LVA - Lympho-Venous Anastomosis) :

למי מתאים? דרגת חומרה קלה עד בינונית.
מה עושים? דרך חתך של כ-2 ס״מ בעור, יוצרים מעקף ("Bypass") המחבר בין כלי לימפה חסום לווריד סמוך. המעקף מאפשר לנוזל להתנקז ממערכת הלימפה החסומה ישירות למחזור הדם. הפעולה מונחית ע"י מיפוי עם חומר הקרוי ICG. 
זמן ניתוח: 3-5 שעות (תלוי במספר המעקפים).
החלמה: אשפוז של לילה בבית חולים, מנוחה של כ-72 שעות בבית וחזרה לשגרה עם אגידה.
יעילות הניתוח גוברת ככל שההתערבות הינה בשלב מחלה מוקדם יותר, וכאשר הנפיחות מגיבה היטב לטיפול שמרני. ככל שהמחלה מתקדמת יותר, והנפיחות הופכת לבלתי הפיכה, סיכויי ההצלחה בניתוח בשיטה זו יורדים. 

העברת קשריות לימפה  (VLNT - Vascularized Lymph Node Transfer) 

למי מתאים? דרגת חומרה בינונית ומעלה.
מה עושים? ״השתלה עצמית". אנו קוצרים קשריות לימפה בריאות מאזור נסתר בגוף (אומנטום מחלל הבטן, או הצוואר) ומשתילים אותן באזור הפגוע (כף יד, קרסול וכו'). הקשריות המושתלות פועלות כ"משאבות" חדשות הסופחות את הנוזלים ומעודדות יצירת דרכי לימפה חדשות.
זמן ניתוח: 5-8 שעות.
החלמה: אשפוז בבית חולים של 5-7 ימים.

ניתוחים להפחתת נפח  (Debulking)

מיועדים למצבים בהם הרקמה עברה שינוי כרוני (הצטלקות ועיבוי של רקמת השומן).
שאיבת שומן ייעודית ללימפאדמה
בשלבים מתקדמים של המחלה, הנוזל הלימפתי גורם להצטברות שומן מעובה ודלקתי באזור. במקרים אלו, אנו משלבים שאיבת שומן יחד עם הניתוחים המשחזרים (העברת בלוטות לימפה, ניתוח מעקף לימפה-וריד) לשיפור התוצאה האסתטית והקלה על כובד הגפה. השאיבה יכולה להיות באותו הניתוח או בשלב מאוחר יותר, בהתאם לדרגת החומרה, והתכנית הטיפולית. 
זמן ניתוח: כשעתיים  

כריתה נרחבת ושחזור (Modified Charles Procedure):

למי מתאים? למקרים קיצוניים של אלפנטיאזיס (Elephantiasis) בהם יש עיוות קשה והגבלה חמורה בניידות.
מה עושים? כריתה נרחבת של הרקמה החולה והבצקתית וכיסוי הגפה באמצעות שתלי עור.
החלמה: אשפוז של שבוע-שבועיים ושיקום מתמשך עד לחזרה לתפקוד. 
היתרון שלנו במרכז הרפואי שמיר הוא בשילוב עם תא הלחץ במרכז הרפואי שמיר. לאחר הניתוח, המטופל עובר סדרת טיפולים בתא לחץ לשיפור משמעותי בקליטת השתלים וזירוז ההחלמה.

מסע המטופל – למה עלי לצפות?

1.    אבחון והערכה: פגישה עם ד״ר סורקין, המתמחה בניתוחים מיקרוכירורגיים ולימפאדמה. בפגישה זו תתבצע בדיקה קלינית, הסבר לגבי האפשרויות הטיפוליות, והמלצה לגבי בדיקות המשך.
2.    מיפוי לימפתי: במידת הצורך, נמליץ על בדיקת מיפוי  Lymphoscintigraphyלהדגמת המערכת הלימפטית. 
3.    בניית תוכנית טיפול: החלטה משותפת על הצורך לניתוח, סוג הניתוח או השילוב הניתוחי המתאים ביותר.
4.    הניתוח: ביצוע הפעולה בחדרי הניתוח המתקדמים של שמיר, עם הציוד המתקדם בעולם (מיקרוסקופ MITAKA MM51, מצלמת ICG של Hamamatsu).
5.    שיקום ומעקב: ליווי צמוד לאחר הניתוח, כולל הנחיות לחבישה ופיזיותרפיה עד להשגת התוצאה המיטבית.

שאלות ותשובות נפוצות

האם כל נפיחות בגפיים היא בהכרח לימפאדמה?
לא. לעיתים קרובות מטופלים הסובלים מנפיחות ברגליים מקבלים עצות כמו "לרדת במשקל" או שרושמים להם "כדורים משתנים" להורדת נוזלים.
לימפאדמה (כמו גם ליפאדמה) היא מצב רפואי ייחודי הדורש אסטרטגיות ניהול וטיפול ספציפיות, שלעיתים קרובות כוללות גם התערבות ניתוחית. עם זאת, לפני שמאבחנים ומתחילים לטפל בלימפאדמה, חובה לשלול בעיות רפואיות אחרות שעלולות "לחקות" את תסמיני המחלה וליצור נפיחות דומה:
•    פקקת ורידים עמוקה או זיהום חיידקי (שושנה): אלו הם מצבים המלווים לרוב בכאב, מתפתחים במהירות ודורשים טיפול רפואי מיידי.
•    תפקוד לקוי של איברים פנימיים: אי-ספיקת לב, תפקוד לקוי של הכבד או בעיות בכליות יכולים להוביל להצטברות נוזלים ובצקות בגפיים.
•    אי ספיקה ורידית: כשל במסתמי הוורידים עלול ליצור עומס משני הפוגע גם במערכת הלימפטית.

מה ההבדל בין לימפאדמה לליפדמה?
למרות שהשמות נשמעים דומים והתסמין הבולט של שתיהן הוא נפיחות, מדובר בשני מצבים רפואיים שונים לחלוטין. הצצה מהירה לאזור הקרסוליים וכפות הרגליים יכולה לספק את הרמזים הראשונים לאבחנה:

לימפאדמה (Lymphedema) בעיה של נוזלים:
המקור: כשל או פגיעה במערכת ההובלה הלימפטית. הנוזל הלימפטי אינו מצליח להתנקז כראוי ולכן הוא מצטבר בחלל הבין-תאי.
היכן מופיעה הנפיחות? הנפיחות תכלול לרוב גם את כפות הרגליים ואף את אצבעות הרגליים.
סימטריה: לימפאדמה נוטה להופיע פעמים רבות בצורה לא סימטרית (תשפיע רק על צד אחד או תהיה משמעותית יותר ברגל אחת).

ליפאדמה (Lipoedema) בעיה ברקמת השומן:
המקור: הפרעה כרונית הגורמת להצטברות חריגה ופתולוגית של רקמת שומן (לרוב עם רכיב הורמונלי וגנטי).
היכן מופיעה הנפיחות? הנפיחות כמעט תמיד נעצרת בקו הקרסול, מה שיוצר מראה ייחודי של מעין "שרוול" או "צמיד" (Cuff) מעל הקרסול, בעוד שכפות הרגליים עצמן נשארות רזות וללא בצקת.
תסמינים נוספים: בניגוד ללימפאדמה, בליפאדמה הרגליים לרוב מרגישות כבדות מאוד, רגישות למגע, כואבות, וישנה נטייה בולטת להופעת סימנים כחולים (שטפי דם) בקלות. בנוסף, היא לרוב סימטרית לחלוטין ומופיעה בשתי הרגליים במקביל.

מתי הזמן הנכון לשקול ניתוח לימפאדמה?
ההמלצה כיום היא לא להמתין. ככל שהניתוח (במיוחד מעקף לימפה-וריד) מתבצע בשלב מוקדם יותר של המחלה, כשהבצקת עדיין רכה ומגיבה לטיפול שמרני, כך סיכויי ההצלחה עולים.

האם הניתוח יעלים את הלימפאדמה לגמרי?
לימפאדמה היא מחלה כרונית, אך ניתוח יכול לשפר דרמטית את המצב. המטרה היא להקטין את הנפיחות, לשפר את התחושה והתפקוד, ולהפחית את תדירות הזיהומים (צלוליטיס). בחלק מהמקרים ניתן להגיע לנסיגה כמעט מלאה של הנפיחות.

האם אוכל להפסיק ללכת עם שרוול לחץ אחרי הניתוח? 
זו השאיפה של מטופלים רבים. במקרים בהם הניתוח מבוצע בשלבים מוקדמים יש סיכוי טוב להפחתה משמעותית בצורך בחבישות לחץ ולעיתים אף להפסקה מוחלטת. במקרים מורכבים יותר, הניתוח מאפשר שימוש בשרוול קל יותר או הפחתה בשעות הלבישה.

האם נשארות צלקות?
בניתוחי מעקפים (LVA) החתכים הם מזעריים (כ-2 ס"מ) וכמעט אינם נראים. בניתוחי העברת קשריות או הסרת עודפי עור יהיו צלקות. אנו ככירורגים פלסטיים עושים את מירב המאמצים למקם אותן באזורים נסתרים ולדאוג להחלמה אסתטית ככל הניתן.

האם שאיבת שומן ללימפאדמה דומה לשאיבת שומן אסתטית?
לא. למרות שהשם זהה, מדובר בשתי פעולות שונות לחלוטין במטרתן, בטכניקה הניתוחית, ובמחויבות הנדרשת מהמטופל לאחר הניתוח.
שאיבת שומן ללימפאדמה הנקראת גם SAPL היא הליך רפואי-שיקומי. מטרתה אינה חיטוב קוסמטי, אלא טיפול ב"שלב המוצק" של המחלה. כלומר, הסרה של רקמות שומן נוקשות וצלקתיות (פיברוטיות) שהצטברו בגפה לאורך זמן כתוצאה מהלימפאדמה הכרונית.
בניגוד לשאיבה אסתטית שמתמקדת באזורים נקודתיים, שאיבה ללימפאדמה מבוצעת באופן היקפי (סביב כל הגפה) ובצורה אגרסיבית ונרחבת יותר. המטרה היא להסיר את המקסימום האפשרי של הרקמה הפתולוגית כדי להשוות את נפח הגפה לגפה הבריאה. לרוב נעשה שימוש בטכנולוגיות שאיבה מתקדמות (Power-assisted) המתאימות לפירוק רקמה צפופה וקשה.
שאיבת השומן מסירה את העודפים שהצטברו, אך היא אינה מרפאת את התפקוד הלקוי של מערכת הלימפה. לכן, בשונה מניתוח אסתטי, חובה להמשיך לגרוב או ללבוש בגדי לחץ באופן קבוע ולכל החיים לאחר הניתוח. ללא התמדה בטיפול הלחץ, הלימפאדמה פשוט תחזור.
במקרים מתאימים אנו משלבים את שאיבת השומן יחד עם ניתוחים פונקציונליים (כגון מעקפי LVA או השתלת קשריות לימפה), מה שעשוי גם להפחית את התלות בבגדי הלחץ בעתיד.

למה חשוב הציוד שבו משתמשים בניתוח?
 ניתוחי לימפאדמה דורשים עבודה על כלי דם זעירים ביותר. המיקרוסקופ הייחודי שיש לנו בשמיר מאפשר למנתח לראות ולפעול ברזולוציה שאינה קיימת בציוד סטנדרטי, מה שמאפשר לבצע חיבורים מדויקים יותר (סופר-מיקרוכירורגיה) ומשפר את תוצאות הניתוח.