טופס פניה לבדיקת CT

בדיקות CT במרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא) בזמינות תורים מיידית!

במידה ואין ברשותכם טופס התחייבות (טופס 17), ניתן לבצע את הבדיקה גם באופן פרטי בעלות מלאה.

אנא מלאו את הטופס המצורף ונחזור אליכם לתיאום מועד הבדיקה

* יש צורך בהפניה רפואית לבדיקה.

טופס פניה לבדיקת CT
*
*
האם קיימת ברשותך הפניה מרופא?
האם יש ברשותך טופס 17 (התחייבות כספית)

* במידה ואין ברשותך טופס התחייבות (טופס 17) , ניתן לשלם על הבדיקה באופן פרטי