נוירוכירורגיה - יחידה

יחידת נוירוכירורגיה במרכז הרפואי שמיר אסף הרופא, עוסקת בהתערבות ניתוחית במחלות מערכת העצבים המרכזית ומערכת העצבים ההיקפית, כולל המוח וחוט השדרה. היחידה מבצעת ניתוחים שונים במחלות של מערכת העצבים, האיברים התומכים במערכת העצבים ומערכת העצבים הפריפרית. ניתוחים אלו נדרשים, כתוצאה ממחלות שונות שפוגעות במערכת העצבים, דוגמת גידולים במערכת העצבים, גידולים במוח, פגיעות טראומטיות ועוד.

מנהל היחידה, ד"ר משה עטיה הוא נוירוכירורג בכיר המומחה לניתוחי בסיס גולגולת וכלי דם מוחיים. בעל ניסיון רב-שנים בניתוחי מוח מיקרוכירורגיים מורכבים פתוחים, דרך הגולגולת, ובניתוחים אנדוסקופיים דרך האף.
מומחה לניתוחי מנינגיומה מוחית, אדנומה של ההיפופיזה- ניתוח אנדוסקופי דרך האף, וסטיבולר שוואנומה (אקוסטיק נוירומה), קרניופרינגיומה, גידולי מוח שפירים וממאירים, גליומה, גרורה, מפרצות מוחיות, מלפורמציות AVM, קברנומות, מעקפים של המוח, כאב בפנים טריג'מינל נוירלגיה, קרניופלסטיקה, חבלות ראש, דימום תוך-מוחי וניתוחי נוירוכירורגיה כללית.
היחידה נותנת מענה מקצועי לכל סוגי גידולי המוח ובעיות כלי הדם של המוח וטיפול כירורגי בכאבים בפנים (טריגמנל נאוראלגיה) וכוללת צוות רופאים מצויין ומנוסה.

צוות היחידה: ד"ר משה עטיה, ד"ר רובין שריף, ד"ר חיים עזר, ד"ר ליאת אוקסמן, ד"ר אמיל מרגולין, ד"ר עופר רהב, ד"ר פיקרי ח"ירי. 

גידולי מוח

 

מגוון רחב של גידולי מוח יכולים להתפתח אצל האדם, בגדלים שונים ובמיקומים שונים במוח. ישנם גידולי מוח שפירים או ממאירים והאבחון שונה ובהתאם גם אופי הטיפול ומורכבות הניתוח. גידול שגדל בתוך המוח יכול להוות סיכון ממשי ונזק לחלקים הכרחיים לתפקוד.

הנזקים ואופי הטיפול תלויים בגודל של הגידול, וההרס שיכול להיות או שכבר נעשה. התופעות הנלוות לגידול, אותם יכול המטופל להרגיש תלויות במקום הגידול ויכולות להתבטא בקושי בדיבור, כאבי ראש, ירידה בזיכרון, בעיות מוטוריות, חולשה ואף שיתוק. ההערכה הראשונית של הגידול - לרוב באמצעות בדיקת MRI  או CT  - היא הקובעת את הטיפול המתאים ביותר ואת התהליך שהמטופל יצטרך לעבור.

ההליך הניתוחי להסרת גידול מושפע כמובן גם ממיקומו במוח ומסוג הגידול וככלל שהמיקום מורכב יותר או שהגידול גדול יותר, כך מתארך גם ההליך הניתוחי. הטיפול לאחר הסרת הגידול במקרה של גידול ממאיר זהה לטיפול שמקבלים אנשים שזוהו כחולים בסרטן.


מנינגיומה

 

משפחה של גידולים שנגרמים מקרומי המוח. גידולי מנינגיאומות הינם שכיחים במערכת העצבים ולרוב הם שפירים ויכולים להימצא במקומות שונים במוח. ניתן לאבחן את הגידול ע"י בדיקות CT  ו-MRI ראש. הגורמים להתפתחות מנינגיאומות אינם ידועים, אך הם יכולים לגרום לעיוורון, חרשות ואף שיתוק, תלוי באיזה חלק בגזע המוח התמקמו ומה גודלם. כתוצאה מכך, ישנה השפעה על רמת מורכבות הניתוח.


אדנומה של ההיפופיזה 

בלוטת יותרת המוח, המכונה גם היפופיזה, היא הבלוטה הכי חשובה בגוף. היא אחראית על כל הבלוטות האנדוקריניות המפוזרות בגוף האדם ויושבת בבסיס הגולגולת. היפופיזה מבצעת את הקשר הורמונלי בין המוח לבלוטות בגוף. התפקיד העיקרי של ההיפופיזה הוא לקחת חלק במערכת של הפרשות הורמונים, ביניהם הורמון הגדילה, הורמוני בלוטת התריס ועוד.

גידולי ההיפופיזה הינם גידולים שפיריים וניתן לאבחן אותם עקב חוסר איזון הורמונלי. הטיפול הכירורגי המקובל היום הוא כריתה של הגידול דרך האף באמצעות סיב אופטי ("כריתה אנדוסקופית") או בעזרת מיקרוסקופ כירורגי. הסכנות כתוצאה של ניתוח הינן חוסר תפקוד של הבלוטה (במקרה זה יטופל ע”י מתן תרופות). הסיבוך האפשרי הנוסף הוא נזילה של נוזל חוט השדה אשר תטופל ע"י נקז בגב בדומה לאפידורל לידה.


נוירומה אקוסטית

נוירומה אקוסטית או גידול בעצב השמע הינו גידול שפיר. האבחון לרוב נובע מפגיעה בשמיעה, הפרעות בשיווי משקל, סחרחורות או שינויים בתחושות בפנים. המלצה לניתוח משתנה לפי הגורמים השונים: גיל המטופל, גודל הגידול והסימפטומים שגורם הגידול.  בניתוח מסוג זה נדרשת פתיחת הגולגולת והניתוח עצמו מתבצע בהרדמה מלאה ובשימוש במכשירים מיוחדים לניטור העצבים. ניתוחים מסוג זה נחשבים לשגרתיים עם סיכויי החלמה גבוהים.


גליומה מוחית

 גידולי מוח ראשוניים

גידולים מוחיים ראשוניים הם גידולים שמקורם בתאים של רקמת המוח, לרב תאים מסוג גליה ולכן יקראו "גליומה". גידולים מוחיים ראשוניים מתחלקים על פי דרגת האגרסיביות שלהם כך שגידול שפיר, דרגה 1 הוא גידול שצומח לאט בדרך כלל ואינו פולש לרקמות הסמוכות אך עלול לגרום ללחץ על רקמת המוח הסמוכה ולכן עדיין עלול להיות מסוכן. גידולי המוח הממאירים ביותר, דרגה 4, מהווים כ-2% מאבחוני הסרטן בישראל וכ-40% מכלל גידולי המוח הראשוניים. גידולי המוח הממאירים (שרובם מכונים "גליובלסטומה") הינם לרב אגרסיביים ודורשים התערבות מהירה. גידולים אלה יכולים להופיע בכל מקום במוח ולרוב אינם שולחים גרורות אל מחוץ למוח. כחלק מהבירור במקרה של חשד לגידול מוחי ראשוני, מבוצעת הערכה רפואית כוללת, הדמיית מוח מתקדמת והערכה מולטי-דיספלנרית לצורך רפואה מותאמת אישית כאשר הטיפולים האפשריים הם:

1.ניתוח לנטילת ביופסיה - ביופסיה היא נטילת דגימה מהרקמה הגידולית לצורך בדיקה היסטו-פתולוגית ואיפיון מולקולרי של הגידול לצורך החלטה על מתן טיפול אונקולוגי. ביופסיה נעשית כחלק מניתוח להסרת הגידול או כהליך נפרד במידה וניתוח להסרה אינו אפשרי (בגלל מיקום לא נגיש של הגידול או בגלל מצבו הבריאותי של המטופל). במהלך הביופסיה נעשה שימוש במערכת ניווט, שמאפשר תכנון של המסלול הבטוח ביותר ללקיחת הדגימה תוך הגברת הדיוק לקבלת הדגימה הטובה ביותר לצורך אפיון הגידול. 
2.ניתוח להסרת הגידול – בחלק גדול מהמקרים של גידולים מוחיים ראשוניים, ניתוח הוא הטיפול המועדף לצורך קבלת אבחנה פתולוגית, הורדת העומס הגידולי (Debulking), הפחתת הסימפטומים, ובמידה ומיקום הגידול מאפשר, הסרה מלאה שלו. מכיוון שגידולים מוחיים ראשוניים לרב מסוננים לתוך רקמת המוח הבריאה, במהלך הניתוח אנו משתמשים בטכנולוגיות שמאפשרות לזהות איזו רקמה ניתן להסיר תוך צמצום הפגיעה ברקמה הבריאה. לרשותנו קיים סמן פלואורסנטי הנקרא 5-ALA (5-aminolevulinic acid) הניתן דרך הפה מספר שעות לפני הניתוח ומאפשר למנתחים לזהות באמצעות אור אולטרה-סגול במיקרוסקופ את תאי הגידול אשר עוברים פלואורסנציה, כלומר זוהרים. במידה והגידול פולש לאזורים מוחיים האחראיים לתנועה, יש צורך בביצוע ניתוח עם ניטור אלקטרו-פיזיולוגי מתמשך והמאפשר למנתחים לזהות אזורים גידוליים שכריתה שלהם תסכן את המטופל בפגיעה ולבצע הסרה בטוחה של הגידול תוך שימור הפונקציונאליות המוחית. במקרים בהם הגידול המוחי פולש לאזורים קריטיים לתפקוד כמו דיבור, הבנת שפה וביצוע פעולות מורכבות, הניתוח יבוצע כשהמטופל ער לצורך ניטור רציף של התפקודים אותם חשוב לשמר (כאשר אזור הניתוח מאולחש והמטופל ער רק בזמנים שקריטי למקסם את הסרת הגידול באזורים התפקודיים).
3.ניתוח דלף/צנתר (שאנט) – במידה והגידול גורם לחסימה של זרימת נוזל המוח (CSF), מצב המכונה "הידרוצפלוס" עלול להיווצר לחץ תוך גולגלתי מוגבר. במצבים בהם לא ניתן להסיר את הגידול המוחי או שהסרתו לא משפרת את זרימת נוזל המוח, ניתן להתקין מערכת דלף שמנקזת את הנוזלים העודפים באופן מבוקר. המערכת מורכבת לרב מצנורית שמוחדרת לתוך האזור במוח שבו ישנה הצטברות של הנוזל שמתחברת דרך שסתום תת עורי לצינורית שמנקזת את הנוזל לחלל הבטן.  
גם כאשר המנתחים מצליחים להסיר את הגידול בשלמותו, עלולים להישאר חלקיקים שהם קטנים מכדי שניתן יהיה לראותם או להסירם במהלך הניתוח. לכן, לאחר הניתוח, במידה ומדובר בגידול מוחי ראשוני ממאיר, בדרך כלל יש צורך בטיפולים משלימים בקרינה ו/או בכימותרפיה, ובחלק מסוגי הגידולים, ישנן אפשרויות נוספות כגון טיפול בשדות חשמליים מתחלפים או טיפולים ביולוגיים מכווני מטרה. אם הגידול חוזר, ניתן לעיתים לבצע כריתה חוזרת. 

ניתוחי אפילפסיה

ניתוחי אפילפסיה מוצעים לילדים ומבוגרים במקרים של אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי. ההחלטה על צורך בניתוח נעשית על ידי צוות רב מקצועי שכולל נוירולוגים, נוירוכירורגים, נוירופסיכולוגים ורדיולוגים. במצבים בהם אפילפסיה נגרמת מגידול מוחי או מום של כלי דם מוחיים, ניתן לשקול ניתוח גם בהיעדר עמידות לטיפול. 
כחלק מהבירור במקרה של אפילפסיה עמידה לטיפול, מבוצעת הערכה רפואית כוללת, בדיקות EEG (כמו video EEG) ובהתאם להנחיית הצוות המטפל, הדמיות מוח מתקדמות שונות המותאמות עבור המטופל (כמו בדיקת ICTAL SPECT בדיקת  FDG-PET בדיקת  fMRI ובדיקת  MEG). לאחר השלמת הבירור, מוצעים טיפוליים ניתוחיים המתאימים אישית למטופל בהתאם למצבו הבריאותי, סוג האפילפסיה והממצאים בהדמייה.

ישנם ניתוחים רבים המוצעים כאשר הנפוצים ביותר הם הניתוחים הבאים:
1.ניתוח מסוג Stereoelectroencephalography (SEEG) – ניתוח לצורך רישום מוחי פולשני לצורך דיוק האזור המוחי שגורם לאפילפסיה במצבים בהם לא ניתן לאפיין את האזור המוחי בצורה מספקת בבדיקות לא פולשניות. הרישום התוך מוחי מאפשר דיוק מירבי לאפיון המקור המוחי שגורם להפרעה ולהתאים את הניתוח הנכון ביותר לצורך העלאת הסיכוי לחופש מפרכוסים לאחר הניתוח. כלומר, הניתוח אינו משמש כטיפול אלא הוא חלק מתהליך האבחון. בניתוח מוכנסות אלקטרודות לתוך רקמת המוח במיקומים החשודים לפעילות חשמלית לא תקינה באמצעות מערכת ניווט שמאפשרת את המסלול הבטוח ביותר להכנסת האלקטרודה תוך צמצום הנזק לרקמה המוחית. בסיום הניתוח, המטופל מתעורר ונשאר תחת ניטור באשפוז לצורך רישום הפעילות החשמלית דרך האלקטרודות (דרך הקרקפת, ללא כאב). כאשר מתקבלת אבחנה לגבי רקמת המוח שגורמת לפעילות החשמלית הלא תקינה, מוסרות האלקטרודות בניתוח. בהתאם לתוצאות הרישום, מתוכנן הניתוח להסרת המוקד האפילפטי שיבוצע בדרך כלל באשפוז נפרד.

2.ניתוח להסרת המוקד האפילפטי – במידה וישנו זיהוי ברור של רקמת המוח הפתולוגית שגורמת לאפילפסיה, ניתן להסיר אותה באמצעות ניתוח. סוג הניתוח נקבע בהתאם לסמיכות של הרקמת הפתולוגית לרקמה מוחית תפקודית שחשובה לתנועה, דיבור או ביצוע פעולות קוגניטיביות מורכבות. במידה והמוקד נמצא בסמוך לאזור חיוני לתפקוד שפתי, הניתוח יבוצע כשהמטופל ער, לצורך ניטור רציף של התפקודים אותם חשוב לשמר (כאשר אזור הניתוח מאולחש והמטופל ער רק בזמנים שקריטי למקסם את הסרת הגידול באזורים התפקודיים). 

3.ניתוחים להשתלת קוצבים להפחתת תדירות פרכוסים – במצבים בהם לא זוהה מוקד מוחי שניתן להסיר, ניתן לשקול השתלת קוצבים אשר מפחיתים את תדירות וחומרת הפרכוסים ובכך משפרים את איכות החיים של המטופלים. שני הסוגים העיקריים של הקוצבים הקיימים קיום הם קוצב לעצב הווגאלי (VNS) או קוצבים מוחיים (DBS או RNS). בכל סוגי הקוצבים ישנה סוללת הקוצב שמושתלת לרב באזור החזה וחוטים עדינים שעוברים באופן תת עורי עד לאזור אותו מעצבבים באמצעות האלקטרודות. יש צורך להחליף את סוללת הקוצב לאחר מספר שנים (בהתאם לחומרת האפילפסיה וסוג השתל) וישנם מקרים בהם ניתן להטעין את הסוללה אחת לשבוע ולהמנע מניתוח להחלפתה. העקרון של השתלים מבוסס על גירוי חשמלי עדין שנשלח מהקוצב ומפסיק את הפעילות החשמלית הפתולוגית לפני שההתקף האפילפסי מתפתח להתקף עם סימפטומים קליניים.    
לאחר הניתוח המטופלים ממשיכים בליווי ומעקב של מומחי אפילפסיה לצורך הפחתה הדרגתית של הטיפול התרופתי ובמידת הצורך התאמת טיפולים ניתוחיים משולבים (כמו שילוב של שני קוצבים) לצורך השגת איכות החיים המיטבית שניתנת עבור כל מטופל.


גרורה מוחית

גידולים מוחיים שניוניים (גרורות)

גידולים מוחיים שניוניים הם גידולים שמקורן בממאירות (סרטן) שהתפשט למוח מאיבר אחר. שכיחות גידולים מוחיים שניוניים הינה פי 10 יותר משכיחות גידולים ראשוניים. כאשר עולה החשד לקיומה של גרורה מוחית, מבוצע דיון רב תחומי בין הצוות הנוירוכירוגי, הצוות האונקולוגי, רדיולוגים ופתולוגים לצורך החלטה אם יש צורך בניתוח לכריתת הגרורה המוחית. במהלך הדיון נשקלים מצבו הבריאותי של המטופל, סוג הממאירות הראשונית ומצב המחלה הכללי (מפושטת או ברמיסיה, המצאות גרורות נוספות), מיקום וגודל הגרורה המוחית ומספר הגרורות המוחיות. במידה ויש צורך בהסרה של הגרורה המוחית, סוג הניתוח (ניתוח בעירות או בשינה) יקבע בדיון רב מקצועי בהתאם למיקום הגרורה והסמיכות לאזורים מוחיים תפקודיים.


מחלות בכלי דם מוחיים

מום עורקי ורידי- AVM - מום מולד של כלי דם מוחיים- מום הנגרם מחיבור ישיר בין עורקי המוח לוורידים. המום יכול להתפתח בכל מקום במוח ולגרום לנזקים בלתי הפיכים שעלולים להוביל לשיתוק ואף מוות. לפעמים מגלים את המום עקב מחלת אפילפסיה או דימום מוחי. הניתוח הינו כריתה של החיבור בין העורק לווריד.

מפרצת מוחית - מום בדופן כלי הדם שעלול להתפוצץ ולדמם, מטופלת ע"י צנטור מוחי ולעיתים ע"י ניתוח קליפינג.

קברנומה - מום של כלי דם מוחיים, שיכול להיווצר בכל מקום במוח. הברנומה הינו מום עם זרם דם איטי בלחץ נמוך והדימומים מובילים לפגיעה איטית ובעקבות זאת ישנו חשש גדול יותר לסיכון חיים. הנזק במקרה זה מאוד תלוי בתדירות הדימומים ומיקומם. במידה הדימומים מתרחשים בגזע המוח, קיימת סכנה גדולה יותר למטופל לפגיעות עתידיות. האבחון נעשה באמצעות פענוח MRI.


גידול בסיס הגולגולת

בסיס הגולגולת במוח הינו אזור מורכב מאוד הכולל תעלות מרובות המתחברות לגוף. בתחתית המוח יוצאים עצבים (למשל עצבי הראייה, שמיעה, פנים, בליעה) שעוברים דרך בסיס גולגולת ואחראיים על החושים השונים. גזע המוח עובר דרך בסיס הגולגולת ומתחבר לחוט השדרה ולעיים עלולים להופיע בו גידולים.  הגידולים יכולים להיות שפירים או ממאירים ועל כן, מגוון והטיפולים הינו רחב מאוד. הניתוחים נחשבים למורכבים ודורשים זמן ממושך ומטוריקה עדינה תחת המיקרוסקופ.


נוירלגיה טריגמינלית

תופעה זו כוללת כאבים עזים בפנים, המתחילים כהתפרצות של כאב, לרוב בצד אחד של הפנים ובחלק התחתון של הפנים, כאשר עם הזמן ישנה התפשטות לכיוון העין. המחלה אינה קשה לאבחון והמטופלים עוברים שלבים שונים של טיפולים רפואיים עד שמגיעים לאבחנה מדויקת ולטיפול מתאים. לרוב הכאבים מגיבים לטיפול תרופתי בתרופות אנטי-פרכוסיות כגון קרבמזפין (טגרטול), אולם כ-10% עד 20% מהחולים סובלים מכאבים עמידים לטיפול תרופתי ומועמדים לטיפול פולשני נוירוכירורגי.


כורדומות וכונדרוסרקומות

כורדמות וכונדרוסרקומות הינם גידולים די נדירים בבסיסי הגולגולת, המשתייכים למשפחה של גידולים עם ממאירות נמוכה. התופעות הקליניות לאבחון הינן כפילות ראייה, פזילה, ירידה בראייה, הפרעות תחושה בפנים, הפרעות שמיעה, כאבי ראש. חלק מהגידולים ניתן לנתח בשיטה אנדוסקופית דרך האף.


גידולים בגזע המוח

גזע המוח הינו מקום רגיש ומקור חשוב לגוף האדם ובו יכולים להתפתח מגוון רחב של גידולים.  בגזע המוח נמצאים מרכזי הנשימה השולטים על הלב ועל מדדי הדופק ולחץ הדם. כמו כן, בתוך גזע המוח נמצאים המקורות האחראיים על הראייה, דיבור, בליעה ועוד. פגיעה בגזע המוח והעצבים היוצאים ממנו עלולה לגרום לעיוורון, חרשות, אילמות, בליעה, נשימה, תרדמת ואף מוות. כמעט ואין טיפולים למחלה, והאתגר המרכזי הינו למצוא תרופה למחסום דם מוחי.


המיפאשיאל ספזם

זוהי תופעה נדירה יחסית של התכווצויות בשרירי הפנים. ההתכווצויות מתרחשות ללא שום רצון ושליטה של החולה, וגורמות לבעיות אצל המטופל מבחינה אסתטית וחוסר נעימות. אחת הסיבות לתופעה זו הינה לחץ של פיתולי כלי דם באזור יציאה של עצב הפנים מהגזע מוח. הניתוח לפתרון הבעיה מתבצע דרך פתיחת גולגולת מאחורי האוזן, והפרדת הלולאות (הפיתולים) של כלי דם לעצב הפנים, תוך השארת כרית קטנה מטפלון כדי למנוע הישנות של ההתכווצויות.